Wniosek ESTA

Jeżeli nie znasz odpowiedzi na następujące pytania: Miasto Urodzenia, Rodzice, Dane Osoby do Kontaktu w Nagłych Wypadkach, Osoba/Miejsce do kontaktu w USA. Proszę wpisać UNKNOWN w odpowiednich polach.

Czy używasz/kiedykolwiek używałeś innych imion/nazwisk lub pseudonimu?*

Tak

Nie

*Wymagane












Czy kiedykolwiek inny kraj wydał Ci paszport lub dowód osobisty na podróż?*

Tak

Nie

*wymagane

Inne Obywatelstwo(a)

Czy jesteś teraz obywatelem innego kraju?*

Tak

Nie

*Wymagane

Czy byłeś/aś kiedyś obywatelem innego kraju?*

Tak

Nie

*Wymagane

Członkostwo GE

Czy jesteś członkiem programu CBP Global Entry/NEXUS/SENTRI?*

Tak

Nie

*Wymagane

Dane Kontaktowe

Dane Osoby, z Którą Należy Kontaktować Się w Nagłych Wypadkach

Informacje o Podróży

Czy będziesz w USA tylko przejazdem (tranzyt), podróżując do innego kraju?*

Tak

Nie

*Wymagane

Adres Podczas Pobytu w USA (Opcjonalne)

Czy podróżujesz do USA w ciągu następnych 24 godzin?

Tak

Nie

Informacje o Zatrudnieniu

Czy masz obecnego lub poprzedniego pracodawcę?*

Tak

Nie

*Wymagane

Dodatkowe Informacje o Zatrudnieniu (Opcjonalne)

Pytania Kwalifikacyjne

1. Czy cierpisz na zaburzenia fizyczne lub psychiczne; czy jesteś narkomanem lub osobą uzależnioną; lub czy cierpisz obecnie na jedną z następujących chorób (choroby zakaźne są określone zgodnie z art. 361 lit. (b) ustawy o publicznej służbie zdrowia): * Cholera
Błonica
Gruźlica, zakaźna
Dżuma
Ospa
Żółta febra
Wirusowa gorączka krwotoczna, w tym gorączka krwotoczna wywołana przez wirusa Ebola, Lassa, Marburg i krymsko–kongijska gorączka krwotoczna
Choroby ciężkiej, ostrej niewydolności oddechowej, które mogą przenosić się na inne osoby i powodować śmierć.

Tak

Nie

*Wymagane

2. Czy kiedykolwiek aresztowano lub skazano Cię za przestępstwo, które spowodowało poważne szkody materialne lub poważne obrażenia u innej osoby lub urzędnika państwowego? *

Tak

Nie

*Wymagane

3. Czy kiedykolwiek naruszyłeś/aś jakiekolwiek przepisy prawa dotyczące posiadania, używania lub dystrybucji nielegalnych narkotyków *

Tak

Nie

*Wymagane

4. Czy starasz się zaangażować w działalność lub prowadziłeś/aś działalność związaną z terroryzmem, szpiegostwem, sabotażem lub ludobójstwem? *

Tak

Nie

*Wymagane

5. Czy kiedykolwiek popełniłeś/aś oszustwo lub podałeś/aś fałszywe informacje o sobie lub innych osobach w celu uzyskania wizy lub udzielenia pomocy innym w uzyskaniu wizy lub zezwolenia na wjazd do Stanów Zjednoczonych? *

Tak

Nie

*Wymagane

6. Czy obecnie poszukujesz pracy w Stanach Zjednoczonych, czy byłeś/aś wcześniej zatrudniony/a w Stanach Zjednoczonych bez uprzedniej zgody rządu USA? *

Tak

Nie

*Wymagane

7. Czy kiedykolwiek odmówiono Ci wizy amerykańskiej, o którą ubiegałeś/aś się z obecnym lub poprzednim paszportem, czy odmówiono ci wjazdu do Stanów Zjednoczonych lub wycofałeś/aś swój wniosek o zezwolenie na wjazd w amerykańskim porcie wjazdu? *

Tak

Nie

*Wymagane



8. Czy kiedykolwiek okres Twojego pobytu w Stanach Zjednoczonych przekroczył długość okresu wskazanego w zezwoleniu na wjazd udzielonym przez rząd USA? *

Tak

Nie

*Wymagane

9. Czy podróżowałeś/aś do Kuba, Iranu, Iraku, Libii, Korei Północnej, Somalii, Sudanu, Syrii lub Jemenu lub przebywałeś/aś w którymkolwiek z tych krajów 1 marca 2011 r. lub później *

Tak

Nie

*Wymagane